애매한 보험금 청구 사례 : 애매한 보험금은 달라고 안하면 보험사는 안주는 경향이 많다 .

**  수술비 청구시 가장 애매한 것은 : 상해냐 질병이냐와 수술비가 보장되는 수술이냐  아니냐(가장많은것이 단순창상봉합술은 보통은 수술비 지급안됨)  실손청구시 입원비냐 통원비냐  정도,,,,

   날짜             피보험자                                    질병및 상해 정도                                                           의료처치 내용                            보험금 청구내용

1.2009,12  건*화학  단체보험 근로자 김 **  손가락 기계에 말려들어감(피부조금 으깨짐:뼈손상없음) --->변연절연절제술과 단순봉합술 시행 :단순봉합술로 수술비거절( 수술비지급)

2.2010.08  부여군  정** ( 농민)               벌초중 예초기에 무릅 연골부위 2센티깊이로 절개상처 ---> 단순봉합술(연골부위라 근육이나 인대등 손상 없음) : 수술비 지급됨

3.2011,03  논산시 (주)세** 대표 ***    업무중 무리한 작업등으로 근골결근계질환 판정 어깨부위 :  수술및 입원        :근골결근계질환 질병판정으로 지급거절(상해입원비 지급결정)

                                다른 설계사가 관리하던 업체로  우연히 방문했다  보험금 지급거절된 내용 듣고  일부 청구 도와줌 : 이후 단체보험 우리쪽에서 관리함

4.2011,05  부여군 농*   근로자 양***   생산공정중 무리한 작업하다 기계에 손가락 말림   : 단순 창상 봉합술         :  처음에 수술비 지급거절 됬다 재청구후 지급됨

5.2011,05  부여군 농*  근로자  김**    생산공정중 수중기에 데어 우제3지 상처남              : 변연절제술및 단순창상봉합술(2~5센티상처): 수술비 거절 (최종 지급됨)

          08  부여군 농*   근로자 김**  생산공정중 수중기에 데어 우제2지 상처남              : 변연절제술및 단순창상봉합술(2~5센티상처): 수술비 거절 (최종 지급됨)    

6.2012.07  논산시 고*  근로자  유***  손가라락 기계에 말려들며며 상처       :        변연절제술및 단순창상봉합술((3센티 상처) : 수술비 걸절됫다 최종 지급됨  

7.2012.03 논산시 제일***외국인근로자 사다리에오르다 다리 인대파열         :       수술및 입원  :진단서상 진단명이 질병코드라 상해보험 거절됫다 (재청구후 지급됨)

8.2012.07  부여군 대평**근로자     작업하다 무거운 하중물에 부딪힘  ( 어깨에 물혹생김)  수술및 입원 :  진단서상 질병코드라 지급거절 (재청구로 지급됨)

9.2013.02  청원군 태***근로자    작업중 허리통증 생겨 :디스크 수술입원   :  병원기록에 기왕력 기록있어 질병판정으로 지급거절 2011년 거절건(재청구로 지급됨)  

10.2011.12 청원군 창*근로자   등산중 허리삐긋해서 119로 병원이송 : 허리디스크 수술및 입원 : 디스크 질병판정으로로 지급거절( 재청구로 지수술비및 입원비지급됨)

11.2013.06 청원군 터***근로자자전거타고 출근중 넘어져 손가락 인대파열 (4주진단): 수술 :수술비100만 지급 및   대전시 자전거 보험금 40만원 청구해줌:모르면 못받음)

12.2013.05 아산시 선***근로자  납품중 지계차에 깔림                수술및 입원   : 산재및 단체보험 가입전무 --> 산재보험 처리 도와줌( 산재보험은 입사신고 되어

   있지 않은 근로자도  산재보험으로 보상받을수 잇음: 단 약간의 신고지연관련 과징금만 내면 됨)

13.2013.07 대구시 ***         교통사고후유증으로 디스크           : 수술및 입원 장해진단등 ---> 상해보험가입중으로 질병인 디스크 지급거절( 저한테 도움을 요청

                        하셧음니다 : 참고로 보험사와 가급적 해결방안을 찿는 노력을 최대한 한후에  최후수단으로  외부기관의 도움을 받는것이 유리함) : 보험사에서는

   제 3의 병원에 가서 장해진단을 다시 받아  보상을  해줘야 하면 해주겟다 한다고 함 --->   이런경우는 보험사에 그냥 애타게 매달리면 어느정도 받을수  있다고

    봄니다 .  하지만   질병인 디스크의 원인이 교통사고에서 유발되엇다는 쪽을  논리적으로 강하게 주장하면 전부를 받을 수도 있다고 본다

 

  #### 보험금을 청구할때는  똑똑한 보험사를 상대로 하는것이기에  아주 똑똑하게 주장하고 청구해야 소비자의 권리를 보장 받을수 있음니다

             이정희 010  9214 0085